文：主動脈

自由

有時候會有人這樣形容，麻醉每隔麻醉醫師的醫師工作跟機師有點像。機師的靈魂裡工作是將旅客安全地送到下一個目的地，麻醉醫師則是所的死手將病人安全地護送到未來。

飛機的地方起飛、高空駕駛、陣會降落，把這病人遍就跟麻醉誘導、想過術中維持、麻醉每隔麻醉甦醒有異曲同工之妙。醫師機師操作飛行器，靈魂裡各種電子螢幕告訴他各種資訊，所的死手讓機師判斷如何安全地將飛行器飛到另一個地方；麻醉醫師則是地方利用各種生理監測器，告訴我們病人目前的陣會生理狀況，讓我們協助病人安全地度過手術帶來的把這病人遍破壞及疼痛。

當時我還是年輕的主治醫師，有一次帶住院醫師一起做心臟手術。當天的病人因為主動脈瓣嚴重逆流，預計接受主動脈瓣置換手術。主動脈瓣逆流手術在麻醉時，最易被疏忽的地方在於動脈導管所呈現的血壓不是那麼準確。

血壓分成收縮壓跟舒張壓，一般的病人我們比較在乎病人的收縮壓，因為收縮壓只要夠高，舒張壓都不會太低。舒張壓代表的是心臟冠狀動脈灌流的壓力，假如太低的話，心臟會因缺氧而導致心肌細胞受傷。

但是主動脈逆流的病人，動脈導管呈現的收縮壓會因為管路共振的關係，往往會高估病人的收縮壓，舒張壓則會降得非常低，導致心臟灌流不足。因為血壓測不準的關係，這樣的病人麻醉之後，動脈導管的血壓要維持得比平常看到的還要高，才能維持足夠的心臟灌流。

在台灣，一名麻醉醫師要同時麻醉4個病人，所以完成麻醉誘導之後，我交代了住院醫師該注意的事項之後，就離開去別的房間幫病人麻醉。等到我忙完其他病人，回去卻發現病人的收縮壓只剩90幾，這樣的血壓對一般的病人是足夠的，但是對主動脈逆流的病人來說，已經太低了。我趕快叫住院醫師提高病人的血壓，但是為時已晚。

血壓一路往下掉，我打了很多強心劑，怎麼樣都拉不起來。心臟灌流的壓力一旦不夠，心肌細胞會開始缺氧受傷，受傷的心臟更打不出血液，心臟會因而越來越脹。脹大的心臟，心室內的壓力會越來越高，反過來又壓迫心臟的血管，導致血液的灌流更差，一整個落入惡性循環，最後導致心臟衰竭。

因為血壓拉不起來，我們只好緊急走體外循環，在這種狀況下，要緊急走體外循環你知道有多難？主動脈導管穿刺、靜脈引流管置入、在第一時間夾住主動脈、同時剪開主動脈、找到冠狀動脈、灌入心肌保護液、讓心臟停止、同時降溫保護心臟，動作要非常俐落細膩，才有可能完成全部程序。手腳不夠快的話，病人的心臟會腫脹得更厲害，受傷更嚴重……。剛好執刀的手術醫師也是年輕的主治醫師，心臟在停止之前，我親眼看著那顆心臟脹得更大，又掙扎地跳了兩下。

手術結束後，心臟沒有再度跳動，我們放了主動脈氣球幫浦，希望能幫助病人的心臟跳動。一個星期之後，病人還是因為心臟衰竭而死亡。而我自己知道，病人的病情並沒有嚴重到會死亡，假如我沒有離開那個房間，去別的房間做麻醉誘導，或者我手腳夠快，提早10分鐘回去，說不定他就不會死。他大概少活了10年。假如你知道這位病人的病情沒有嚴重到致死，但是他卻沒能挺過來，往後的人生，我該怎麼面對自己？這件事情成為我內心深處的一個負擔與祕密。

隨著時間過去，我心底的祕密越來越多。每隔幾年，我就會失去一個病人。那時候我值大夜班，有一位病人因為腸阻塞來開刀，腸阻塞最可怕的地方，在於病人在麻醉前後可能會嘔吐。嘔吐物如果嗆入呼吸道，會併發吸入性肺炎，嚴重的話，甚至有可能會死亡。

為了保護病人的呼吸道，為這種病人麻醉的最安全做法，就是清醒插管，意思就是先幫病人放好氣管內管後，再讓病人睡著。但是清醒插管非常痛苦，我們很少這樣做，折衷的辦法是快速插管，讓病人睡著，在最短的時間內建立氣管內管，我決定採取後者。

當我打了麻醉藥，挑起病人喉頭那一瞬間，食道也被我打開。我只看到食道開口處湧出大量的液體，淹沒整個呼吸道，不管我怎麼抽吸都來不及。

手術到一半，病人的血氧就開始往下掉，這吸入性肺炎來得又快又急。手術結束後，病人併發急性肺水腫呼吸窘迫症候群，其實到這個地步時，我們都還是有機會可以救他，只要使用葉克膜，就還有機會。但是當時在整個花東地區2、300公里範圍內，只有2台葉克膜，而且剛好都在使用中。一個星期後，終於等到葉克膜，病人也剛好因為多重器官衰竭而死亡。

手術成功，但是病人最後卻死了，這結果實在是蠢到令人難以接受。其實我只要幫他清醒插管，或是我動作再快3秒，他可能就不會死。他大概少活了20年。

我們剛開始做活體肝臟移植的時候，也付出過慘痛的代價。那時候一台手術大概要做20個小時，病人失血幾萬毫升是常有的事。

那時候剛過午夜零時，手術已經快要結束，我已經疲憊異常。病人因為失血過多，心跳越來越快。當時我已經注意到，病人的心電圖Ｑ波跟Ｔ波間，距離越來越長。

ＱＴ波間距越來越長，最後會發生Ｒ波打在Ｔ波上（R on T），導致致命性的心律不整。這種心律不整，可能跟低血鎂有關。這種併發症少之又少，只有在書本上讀過，我從醫生涯以來，從來沒有親眼看過。而且真正要精確地測量ＱＴ波的長度，要做十二導程的心電圖，最後還要開根號，除以一個數字來做心跳速度矯正，開刀的時候要這樣做，實在不易，而且手術已經要結束了，也就也沒有放在心上。

沒想到就在手術結束的時候，竟然真的發生致命性心律不整。我們幫病人電擊，並施予心肺復甦術，大概只花了30秒，就把病人救回來了。但是一個星期後，病人仍然因為移植的肝臟太小、功能不佳而死亡。移植的肝臟功能不好，可能有很多原因，其實沒有人能確定真正的原因是什麼，但是多少也可能跟心律不整導致缺血壞死有關。我好像欠了這位病人一條人命，而我記得她有一個女兒。我去術前訪視的時候，見過她女兒。我欠她女兒一個完整的家，一個完整的人生。

我後來發現，我越欠越多。假如人生可以交換的話，我願意用餘生去換他們回來，把我欠的償還給他們。假如今生不夠還的話，那我就預支來世的壽命還給他們。假如還不夠的話，就再下一世，這樣我的心就會好過一點，但是苦的是，人生並不能交換。

每隔一陣子，我就會把這些病人從頭到尾想過一遍。這些死在我手裡的病人，關於他們怎麼死的，發生了什麼事，我沒有一個忘記。然後我會再想曾經幫助過的病人。我必須反向說服自己，其實自己幫助過很多病人。假如不是我，很多病人早就死了，好像做了一件好事，就可以抵消做了一件壞事所帶來的罪惡，這樣我也會好過一點。但是關於那些我救活的病人，我怎麼努力地想，就是沒有一個記得，就好像電影裡的台詞，幸福從來都不是故事，悲傷才是，悲傷的故事，從來不會忘記。

這個世界其實非常殘忍，《國家地理頻道》曾經對飛行安全做過一系列的影片，描述這個殘忍的規則。「飛行安全要能進步，有賴飛安事故的發生。」從檢討飛安事故的發生，才能建立標準的作業流程，避免下一次事故再次發生。同樣的道理，病人安全要能提升，醫師的經驗要能成熟，必須要有病安事件的發生，因為發生了這些併發症，我們才能徹底檢討，從中學習經驗，明天才有機會成為更好的醫師。病人安全，必須要有人流血付出代價，只是這些代價往往都超過病人、還有醫者自身的負荷。

既然飛行跟麻醉那麼類似，那你們知道機師跟麻醉醫師最大的差別在哪裡嗎？最大的差別在於每一次的飛安事故裡，機師為了拯救乘客，幾乎都是以身殞命，他也以生命付出了代價，所以沒有人會苛責他們。但是麻醉醫師在一次次的病安事故裡，卻必須獨自活下來，在往後餘生的時間裡，接受自己心的折磨，直到有一天自己也面臨了死亡，我才能真正得到自由。

相關書摘 ►《麻醉醫師靈魂所在的地方》：離開的人不痛了，獨活的人卻必須痛一輩子

書籍介紹

《麻醉醫師靈魂所在的地方：在悲傷與死亡的面前，我們如何說愛？》，聯經出版
．透過以上連結購書，《關鍵評論網》由此所得將全數捐贈聯合勸募。

作者：主動脈

熱血小鎮醫師「主動脈」‧暖心粉絲最愛，深度療癒力作，為你的身、心止痛！一篇篇沁人心靈的故事，刻鏤人性的掙扎思考……醫學人文的珍貴紀實。醫病之間的往來感動，更是生命試煉與盡頭的解方！

戴正德（中山醫學大學醫學倫理╱醫學人文講座教授、國際臨床生命醫學倫理學會前理事長、國際醫學倫理獎〔Fritz Jahr Award〕2019年得主）：主動脈醫師的每一篇文章都富有令人感動的故事，與對人性的思考。這本書應是每一位醫護人員應加以思索的，也是一本醫學人文的紀實。

賴其萬（和信治癌中心醫院醫學教育講座教授兼神經內科主治醫師）：筆名「主動脈」之麻醉科醫師，勤於筆耕，時而在「醫病平台」發表文章，筆尖流露醫者以同理心為病人、家屬設想，感人肺腑。

生性疏懶，對於寫論文研究、升等、當上教授實在沒有興趣的「主動脈」，學成後便決定走另一條路──下鄉，把老師教導的麻醉與疼痛治療，帶到最偏遠、最沒有醫師要去的角落。

他同時在臉書經營「麻醉醫師靈魂所在的地方」粉絲專頁，這些記事無關乎醫學論文，只是他跟病人互動，以及對抗疼痛的故事。但是篇篇沁人心靈、刻鏤人性的掙扎思考……皆是醫學人文的珍貴紀實，其中醫病之間的往來感動，更是生命試煉與盡頭的解方！

Photo Credit：聯經出版

責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航