文：蕾娜．歐迪許（Rana Awdish）

只有病人能告訴我們答案

早上巡房時間。休克我聽到外科住院醫師在走廊報告我的威權病況：「病人是三十三歲女性，出現HELLP症候群，梯度胎兒死亡，讓住接受緊急剖腹產。院醫願質疑主今天是師不師術後第四天。手術中發現一顆很大的治醫被膜下血腫。」HELLP症候群是判斷簡稱，代表溶血性貧血（Hemolytic anemia）、休克肝臟酵素升高（Elevated Liver enzymes）和血小板不足（Low Platelets），威權有致命之虞，梯度發生率不到百分之一。讓住罹患此症的院醫願質疑主病人，紅血球會變形、師不師破裂，治醫急性肝臟衰竭，負責凝血的血小板低下，造成大出血，甚至死亡。

我除了得知醫療團隊認為我得了HELLP症候群，還知道我肝臟周圍都是血。在此之前，我完全不知我為什麼會痛得那麼厲害。後來做了電腦斷層掃描，才發現我的肝臟長腫瘤，證實HELLP的診斷是不正確的。但目前看來，我的確符合HELLP症候群的描述。

外科住院醫師繼續說：「病人輸了二十六單位的血之後，血紅素是七，體重增加了二十公斤，尿量很少。」我大概計算了一下，發現我全身血液至少換過三次，我的腎臟也罷工了。對身體而言，這簡直是一場完美的風暴。

「她差點在我們面前死掉。」

怎麼可以這麼說？這樣似乎是說，我在跟他們作對。如果連照顧我的醫療團隊都不相信我，那我還有什麼希望？我覺得憤怒，我拚命想活下來，而不是想死，好嗎？只是他們看不出來罷了。可惜我的腦子還不夠清楚，不能好好辯駁。我覺得我像站在冰上，冰層裂開，我隨著浮冰飄走了。

痛苦的回憶讓我畏縮。在受住院訓練時，我也常不假思索，說病人「差點在我面前死掉」。天啊，我們不是一天到晚都這麼說嗎？這樣的話暗指病人把自己投向死亡，我們成了病人和死亡之間的障礙。我們在下意識裡建立了一種敘述，在此病醫關係是敵對的。我想起有一晚，我獨自在加護病房值班，白天的同事進來時，我如釋重負，對他們說：「所有的病人都還活著，我的任務完成了。」我慶幸在我值班時，沒有病人死亡，然後癱坐在椅子上。有的同事可能這麼說：「這位病人今天可能會走，但至少在我值班時，他沒死掉。」這是交班的例行公事——值班醫師下班前告訴同事，自己有多努力讓病人活下來。

儘管我認同巡房團隊，沒多久我又想起我現在是病人。主治醫師站在門口，看我一眼，聳聳肩說：「嗯，那就給她Lasix（來適泄）。」

來適泄是利尿劑，可幫助身體排除一些液體。但我的問題有一籮筐，水腫只是一個小問題。水腫就給利尿劑，看似理所當然，其實是錯誤的選擇。當時醫療團隊不明白我尿量少是因為我失血休克、腎臟缺血，乃至無法發揮作用。來適泄不但不能幫我排出水分，只會刺激腎臟，讓我的腎衰竭更加嚴重。

從某個角度來看，這是事後諸葛，只有經過實驗，有了結果，才能了解這點。而在此時此刻，給我這樣的藥物，可見醫師不夠深思熟慮。畢竟醫療仍是一門不完美的科學。

看似良善的做法，其實可能帶來傷害。隨意選擇，有時會造成可怕的後果。當然，醫師常常會再三考量，不斷辯論、討論，最後採取看來似乎是最合理的行動。但在做決定之前，也不免遲疑：「萬一錯了呢？」我的回答是：「只有病人能告訴我們答案。病人會宣布成敗。」因為我的老師就是這麼說。

只要醫師的出發點是好的，所採取的手段和方法是為了達成善果，儘管出現不良結果，醫師仍未背離倫理與道德。此即所謂的「雙效原則」（principle of dual effect）。顧名思義，一種行為可能帶來兩種截然不同的結果：一種是預期達成的善果，另一種則是不良的副作用。通常醫師開立某種處方給病人，是為了幫助病人緩解某種症狀，但此藥也可能為病人帶來不良的副作用。例如，醫師因病人劇痛而給予嗎啡。嗎啡雖然能為病人止痛，卻有嚴重噁心想吐和皮膚發癢的副作用。在此，重點是為了幫病人止痛，儘管病人噁心、發癢，但這不是醫師故意造成的，因此給病人嗎啡止痛仍是合乎道德的選擇。若是醫師給病人嗎啡，是為了引發不舒服的副作用，那就違反道德。如果醫師並非故意這麼做，則是可原諒的。

身為醫師，我能接受某些風險。但我們都可能因為恐懼和優柔寡斷而不知如何是好。

身為病人，我發現自己比較難接受某些決定帶來的風險。那位主治醫師在那一刻為我開立來適泄，結果導致我腎衰竭。

我知道我不能再糟了。我需要持續不斷的進步，再怎麼緩慢都沒關係，我無法再承受打擊。最新數值出來後，我大概估算了一下我的風險。我們在加護病房經常如此估計預後的情況，好讓家屬有心理準備。每一種器官衰竭將使死亡機率增加百分之二十。我靜靜計數：一、肝衰竭；二、腎衰竭；三、呼吸衰竭；四、大量出血、失去大量凝血因子。天啊，我的死亡機率已增加百分之八十。我盡量不去想，我還有哪個器官系統也岌岌可危。再數下去，我可能必死無疑。

身為醫師，我不免會想想種種可能讓我死亡的因素，如給藥錯誤、手術併發症、院內感染、或是碰到好幾種不幸。我愈想就愈覺得，這些錯誤很可能發生，因為沒有什麼是可以避免的，什麼都可能發生。我想，我可能因某種微不足道的疏忽而死。此刻，我最了解焦慮不合邏輯的本質。種種可能，正在列隊通行，把理性與判斷踩在腳下。

我擔心我可能會死。有時，我卻擔心我不會死。不管死或是沒死，都一樣教我恐懼。頭幾天躺在加護病房的時候，我最害怕的就是陷在生與死的過渡區。煉獄是有人把一袋營養品接上鼻胃管，從鼻腔灌入你體內，每四個小時來抽痰，定時幫你翻身，以避免壓瘡。漫漫長夜似乎沒有盡頭，不時被嗶嗶聲和嗡嗡聲打斷。我擔心小小的併發症或疏失，會直接帶我步入黃泉。我擔心醫師做決定時，只是見樹不見林。我擔心因為給藥錯誤，我必須洗腎。

我跟我媽解釋說，我也許需要洗腎。她點點頭。她已知道如何靜靜承受這樣的打擊。我想知道，她是否看過有人一直被困在死亡的邊緣，求生不得，求死不能。我想一死百了，但我懷疑我媽願意讓我走。我想知道蘭迪是否比較務實。

我覺得我有必要警告他，讓他知道未來可能會如何。我們結婚滿一年那天，我請他把我先前買的卡片帶來。我在護理師的幫忙下，寫下一句話。我保留卡片上面印的廢話，在邊緣寫道：「大多數的婚姻會因為孩子死亡而走不下去，祝你好運。」照顧我的護理師看了，對我皺眉。我聳聳肩，然後把卡片拿回來。我知道我沒表現出我最浪漫的一面，但我相信那句話再適合不過。因為我愛他，因此不得不警告他。

我為他指出一條走出加護病房的路，也讓他有脫離長照中心的機會。因為日後，我們可能從一對恩愛夫妻，變成照護者和病人。我知道愛情、痛苦和悲傷能使我們緊緊相繫，但也可能浪費他的大好人生。

我把卡片交給蘭迪。他一臉驚訝，沒想到我病得這麼重，竟還記得我們的結婚週年紀念日。他打開信封，靜靜看著卡片。他每晚都在我床邊的椅子上睡覺，他真是睡死了，怎麼樣都叫不醒，早上來幫我照X光的放射科技術員最後也放棄了。就算我拿起電視搖控器扔到他身上，也叫不醒他。後來，他們拿了件鉛衣，蓋在他身上，讓他繼續呼呼大睡。他的盲目奉獻，使我不得不為他設想解脫策略。

「那溼溼的地方是口水，」我補充說明，故意讓他覺得噁心。

他露出微笑，毫不動搖。「我們和大多數的人不一樣。我們必定通過所有的考驗。」

好吧，隨你的便。未來還有得瞧，別說我沒警告你。

不管我的身體變得如何，蘭迪都不會嚇到。其實，就算我的身體完全變形，他只是更同情我。我的皮膚蒼白，青一塊紫一塊的，在他看來，這是我為了和他在一起，而付出的代價。我肚皮上那排縫合釘已經結痂，證明我有承受痛苦的能耐。他不只是同情我，還對我生出敬意。即使我慘不忍睹，他依然以我的身體和精神為榮。儘管恢復緩慢，身體的自癒力讓他敬畏。他為我的力量驚嘆，也讓我從他的角度來看我自己。不管我的模樣變得如何，我自己覺得多麼虛弱無助，在他眼裡，我是一股熾熱猛烈的力量。

我想變成他眼中的我—一個有韌性、必然能夠康復的人。

威權梯度

那幾天，醫護人員在我的病房出出入入。有些人我認得（但我感覺與他們相識像是前世的事），還有一些則是新面孔。在我腎功能愈來愈差的時候，上回在巡房時報告我的病況的那位外科住院醫師，有一天早上過來看我。他是個積極進取的年輕人，但老於世故。他想成為整形外科醫師。外科已經很競爭，整形外科的競爭更是激烈。他很努力，希望主治醫師能對他有好印象，認可他的技術和奉獻。每年，整形外科專研醫師的名額很少，申請者眾，他很需要主治醫師的支持。

我從身邊隨手拿起肺容量訓練器，扔向他。這個小小的塑膠製品可幫助我深呼吸，好讓我的肺部擴張。他閃躲。其實他大可不必如此。就算我的身體完全正常，也瞄不準，更何況我現在有複視，加上肌肉虛弱無力，根本打不中。

「給我來適泄，這樣對嗎？」我質問他。

「那不是我能決定的。」他想推卸責任。

「那藥是你開給我的，」我提醒他。儘管如此，從醫院的階級制度來看，發號施令的是主治醫師，住院醫師只是聽命行事。

「我知道藥是我開的。主治醫師叫我開，我只能照做。我知道開來適泄會有問題，我也不想這麼做，」他解釋道。

我想問他，如果他反對開來適泄，為什麼不提出異議。不過，我已知道答案。這是巡房團隊的結構造成的。巡房團隊的成員通常包括一位醫學生、一、兩位實習醫師（剛從醫學院畢業、在較資深的住院醫師底下賣命）、已畢業五、六年的住院醫師（訓練時間長度依科別而有不同），或許還有一位專研醫師（已當完住院醫師，正在接受次專科訓練，譬如心臟胸腔外科，可說是「超級住院醫師」）。以我個人為例，我先當了三年的內科住院醫師，接著在胸腔科和重症醫學完成為期三年的專研醫師訓練。上述的團隊成員都由一位主治醫師監督、指導。主治醫師會根據每一個人的表現給予評分。通常團隊成員一個月會輪調一次。優秀的住院醫師不但會努力學習，也會盡量展現知識，以讓主治醫師對自己有好印象。

雖然我相信那位住院醫師可以質疑開來適泄的決定，但主治醫師層級比他高，他也只能服從指示。在探討醫療疏失的問題時，這樣的概念就是所謂的「威權梯度」（authority gradient），也就是醫療團隊成員因彼此間權力地位差距，而形成溝通障礙。那位住院醫師深知自己的角色和醫療團隊的階級文化，因而不願質疑主治醫師的判斷。由於住院醫師未來的晉升會受到主治醫師的影響，在這樣的威權梯度之下，溝通協調變得困難重重。

「算了，我相信你。」我氣消了，我了解他的不得已。

我想到我們的訓練體系。我們都是這個體系的一部分。這個體系經過數十年的演化，已有一定的規範、模式和期望，不管在哪個地方當住醫院醫師，其實都差不多。儘管沒有人明確說出來，你就是知道有些話是不能說、有些事是不能做的。你觀察周遭的人如何應付類似情況，知道何種行為會被視為異常。這個訓練體系要求我們服從權威。我們深深了解經驗和地位的價值，這樣的價值甚至比我們自己的判斷還重要。

如果一個體系重視的是服從，而非誠實的訊息交流，我懷疑這樣的體系是否可靠。我們是否可能在階級的制約下，允許犯錯發生，而非避免疏失？我們是否在無意中，建立了一個阻礙良好溝通的體系，未能防範錯誤？

在那一刻，我知道我的腎臟完了。

須尊重病人的需求和價值觀

有一天，一個身穿手術服的女人走進來，隨意坐在窗檯上。因為背光、加上我中風，在我眼中，她的臉變成一團陰影。她說，她是新生兒加護病房的護理師，我在開刀房「生產」那晚，她就在我身邊。「生產」一詞顯然有誤，畢竟那和我的經歷與感受截然不同，我起先以為她跑錯病房，她說的是另一位病人。接著，她從她的角度描述手術經過。我這才了解她是在手術中負責接寶寶的人，她想給我第一手的報告。看來她希望讓我了解事實，以處理創傷，走出陰霾。

這位護理師告訴我，寶寶從子宮內被夾出時，還包覆著一層薄薄的羊膜囊，而胎盤已完全剝離。這是最糟的情況了，意謂那晚早一點的時候，胎盤已從子宮壁剝離，寶寶的血流供給完全中斷。寶寶出生時已經死了。他們還是幫寶寶插管，也成功了（她似乎為此感到驕傲），可惜寶寶一點反應也沒有，體重不到四百五十公克。她描述精確，語氣莊重，讓我想起到寡婦家門口報喪的軍官。

「你想看看寶寶嗎？」

我想起我最後一次看到寶寶的情景——我在檢傷區超音波螢幕上，看到她那靜止不動的心臟。

我想看寶寶嗎？

「不必了，」我直截了當說。

「真令人難過，」她說。她看來很失望。

她的反應教我驚訝。我沒想到她已預設好了標準答案。

我想跟她解釋，我在進入開刀房之前，就知道寶寶死了。我是醫師，我當然知道死亡是怎麼一回事。我不相信我得看到寶寶的屍體，才能面對創傷。但我決定不想多說。我有必要跟陌生人解釋我的選擇嗎？我知道寶寶在幾天前就死了，現在要我抱著她的屍體，豈不殘忍？

「好吧，以後就沒有機會了。」

我心想，她在打什麼算盤？同情一個流產的女人，希望她走出悲傷，能這樣威脅嗎？

為了強調自己的論點，她又說：「我不想描述得太恐怖。寶寶的皮膚非常脆弱，過了幾天，就會開始︙︙嗯，潰爛，因此之後反悔就來不及了。」

她居然想向我描述？我實在無言以對。

我向她保證，我已下定決心，不會改變了。我希望她離開。

她用一種憐憫的表情看著我，就像看著一個孩子在暴怒之下，砸爛自己心愛的玩具。

「一個寶寶至少該被媽媽抱一次吧。」

我看著她，默默懇求她出去。

我想，我已經做得很好了。原則上，我同意寶寶該有被母親抱在懷裡的經驗，然而前提是寶寶是活的。我的寶寶已經死了。母親再如何擁抱，寶寶也沒有感覺，無法互動。我覺得這個護理師似乎在要求我做一件自虐的事，她卻認為這麼做對我有幫助。她就像要我裸露傷口，但她欠缺治癒我的力量。

我開刀那晚，蘭迪已抱過寶寶。他說，他把婚戒套在她的腿上。或者，他說，寶寶的腿細小得連婚戒都能套上去。我不知道他把婚戒套在寶寶大腿這個意象，是來自他說的或者是他的估量。我媽也曾抱著寶寶，那時她還在開刀房外等待，不知道我能不能存活。我已聽到他們的描述，這就夠了，我已能面對創傷。我不需要聽護理師說明寶寶的皮膚會如何潰爛。

說來諷刺，她來找我，是希望我能走出悲傷，卻讓寶寶皮膚潰爛、不成人形的樣子停駐在我腦海中。

我知道她不是故意的。我相信她的出發點是好的。我相信她是經過一番思量，才進來我的病房。她真的認為我必須抱寶寶一下。她相信她是為了未來的我才這麼做的，認為我如果錯失這個機會，將來必然後悔莫及。她認為母親該不惜一切代價抱著寶寶。

這些是她學到的，顯然也是她服膺的信念。她想要幫忙，但需要我服從，答應照她的預定計畫去做。而她的計畫沒考慮到我的需求和價值觀。她的錯在於預設怎麼做對我是好的。

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書籍介紹

本文摘錄自《休克：我的重生之旅，以及病醫關係的省思》，天下文化出版
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作者：蕾娜．歐迪許（Rana Awdish）
譯者：廖月娟

蕾娜．歐迪許醫師懷孕七個月，因劇烈腹痛被家人送去急診，
沒想到就此踏上一條瀕死之路──身上的血幾乎流光、
肚子裡的寶寶沒能存活、
先後歷經三種休克：失血性休克、敗血性休克、過敏性休克。
她在鬼門關前轉了幾圈，奮力求生，終於走向康復之路。
她從醫師變成病人之後，才發現醫護人員往往用冷漠的眼神、疏離的態度，
來看待病人所承受的痛苦與折磨。
她察覺這種孤傲、自我保護的心態，已是醫學訓練的一部分。

歐迪許醫師歷經九死一生之後，用獨到的視角、詩意的文筆，
與讀者分享她的真實經歷。除了暴露醫療體系的失誤與弱點，
也提出一個新方向：醫師應如何發揮同理心，與病人溝通，
如何與病人建立真誠、互相信賴的關係。

Photo Credit: 天下文化

責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航