文：雅利德・席胡利（Prof. Dr. Jalid Sehouli）

意識到自己的說壞術作生該角色

在前往我那位於醫院二樓的辦公室途中，我遇到了我的消息消息助教，費爾南德茲–麥爾醫師。藝達壞她剛度完假回來。為醫她的麼傳母親生了重病。由於她是給病家中七名子女唯一在國外生活與工作的一個，在情感與經濟上她都是說壞術作生該她們家的一大支柱，因為她會盡己所能地幫助遠在祕魯的消息消息家人。如今她重回工作崗位，藝達壞而且已為某位患者說明了計劃進行的為醫一場化療。

人們沒有察覺到她的麼傳憂愁，她面帶微笑，給病試著回答患者的說壞術作生該所有問題。我可以做些什麼來改善自己的消息消息虛弱？我真的挺得過化療嗎？我還能做些什麼，藉以增加自己的藝達壞力氣，提高自己的治癒機會？進行化療真的有用嗎？有沒有什麼替代方案呢？費爾南德茲–麥爾醫師努力尋找適合的詞彙，然而，就在她一句話都還沒能說完前，患者的丈夫卻已又提出了下一個問題。那位女病患是個假牙技師，她的先生則是土木工程師。她只想要一點回答，但他卻想要很多。費爾南德茲–麥爾醫師的感覺是，他似乎正在尋求一個總體規劃。

「請你不要生氣，」她對他說，「但人畢竟不是機器，因此我們擬訂的所有計劃也不一定都能百分之百實現。」

『我實在不明白，』他回答道，『畢竟妳是受過訓練的醫師，一定可以告訴我對我太太最好的計劃，不是嗎？』

「是的，可是這個計劃也只是一個方向，還必須針對患者個人進行調整。我們還是先讓你的妻子提問。接著我們再來處理你的疑問。」

如果伴侶干涉太多，人們很容易就會失去與信息真正指向的當事人的直接交流。這時重要的是，務必回想起誰才是信息接收者，而且要重整對話中的優先順序。此外，自己的心情（在這個例子裡，由於母親的病情，使得費爾南德茲–麥爾醫師的處境更加困難）也沒有那麼容易控制。

對話中的許多誤解的產生，往往是由於存在著角色衝突、由於對方的角色不清楚或是由於在空間中有不同的與未被表達的期望所致。因此，意識到自己所扮演的角色是壞消息的傳達者，並且事先揭露這個角色，是很有幫助的。

這有助於對信息的內容畫出情感與認知的必要分界，也能讓人在傳達信息之餘不失重要的移情。在例如壞消息的傳達者既是醫師、同時又是生活伴侶或親密的朋友時，也可能會發生角色衝突的情況。

我的母親曾在柏林的某家醫院裡擔任護理站的助理人員。她老是會叫我去幫她聽取她所罹患疾病的病情說明，其中包括了糖尿病、關節炎、哮喘、子宮癌、肥胖、高血壓和心臟衰竭等等，雖然我其實並不想擔任她的「代打」。我覺得，面對自己親愛的母親，我會缺乏客觀性，而這會對我在醫療方面的決定上造成不良的影響。因此，我總會嘗試只作個「領航員」陪伴她，把所有其他的醫療程序都交給我的同事。我會自外於所有醫療方面的決定，或至少是大部分的決定，因為有一、兩回我不得不制止我的同事，因為他們錯誤地對我多慮，以至於於過度謹慎，安排了一些額外的檢查，儘管純就醫學而言根本不必預期會從中得到什麼額外的資訊。

如果當事人或親屬本身是來自醫療專業領域，衝突往往會是注定的。此時不同的角色也會過度混亂。不久之前，我遇到了某位癌症病情嚴重的患者的丈夫。我在他的妻子面前討論她的病情，彷彿她是他的患者之一。他是位眼科醫師，不是癌症治療師。我能感覺到他的憂心忡忡，也知道他試圖為自己的妻子定義最好的外科技術。在前往我的診療室途中，我連問都沒問，他就自顧自地告訴我一大堆事情。我請求這位先生暫停一下他的報告，問候一下患者，詢問她是否能夠描述一下她的不適。不知何故，他們兩人似乎都鬆了一口氣，她可以自己發聲，他則能專注於他作為丈夫的角色。我直接點出了這種衝突，不過還是試著表達尊重與對於同行的尊敬，但卻也明確地表示，親屬無須定義與控制醫療措施。信任是運作良好的醫病關係的基礎，無論患者或其親屬是否具有醫學背景。

我總是一再地見到醫師──特別是年輕的──會去逃避他們得告知壞消息的對話。他們經常會以自己缺乏與病徵有關的專業知識或是缺乏與可能的治療方案有關的經驗為由。就連在我們於「夏里特醫院」（Charité）行之有年的研討課上，當我們尋找與訓練有素的模擬病患（他們都是模擬標準化病史的〔業餘〕演員）進行對話的自願者時，我們也都會聽到這種理由。在研討課中，與模擬病患的對話，被當成是對於醫學院學生和醫師十分有效的學習暨訓練方法來使用，這無非是因為他們可以給予醫病對話相當有條理的反饋。泌尿科醫師拒絕與愛滋病患者對話，婦科醫師則拒絕與交通意外死者的家屬對話。

然而，研討課的參與者接著很快就會發覺到，事實上，模擬對話的重點並不在於疾病的細節，而是在於消息的實際傳達。年輕的醫師們也經常會告訴我，之所以逃避困難的對話，其實是因為覺得自己在這個等級體系中位置太低、經驗太少，有時他們也會害怕，自己可能做出錯誤或不夠成熟的建議。當然，能夠運用與經驗豐富醫師商定的治療計劃，確實會很有幫助。然而，事實證明，治療計劃在這類對話中其實並非中心主題，而且這時也沒有（必要）談到任何細節。最重要的是同理心與承受困境；關於這一點，再怎麼重覆強調都不為過。

順道一提，我不希望移情或同理心被誤解為沒有限制的關懷，因為壞消息傳達者的內心界限是必要的，如此一來，他們才不至於每傳達一個壞消息就耗損掉自己的一部分。這並不意味著，我們應該忽視自己的感受；正好相反，我們其實應該感知並反思它們，藉以更妥善地去理解自己的反應與自己的行為。這些認知可以幫助我們改善對話技巧和反應技巧，幫助我們更妥善地對待悲傷、同情或憤怒。如若沒有某種程度的內在距離，我們就會失去客觀性，從而也會失去真實性。醫病關係這個研究領域的偉大先驅之一，萊斯利・法拉菲爾德（Lesley Fallowfield），曾經針對英國的醫師進行過一項研究。研究結果令人印象深刻：如果醫師特別同情患者，他們就更難以傳達真實的檢查結果或壞消息。

案例故事——「醫生，我的聲音沙啞原因何在？」

我又喝了一杯加了奶泡與些許肉荳蔻的咖啡；在困難的手術後，這對我很有幫助。正當我在口述手術報告時，電話忽然響了起來。我的祕書跟我說，史坦福勒（Steinführer）教授在線上。她是我的一位同事。她問我，是否可以短暫地與我談一談。

「有什麼我能為妳效勞的？」我問道。

『我已經聲音沙啞了兩個禮拜。這會不會是開給我的新藥所致？』她說。

「妳感冒了嗎，有沒有咳嗽和發燒呢？」我問她，並且期待一個迅速回覆的「是」，畢竟，時值冬天，許多人都感冒。

『不，我既沒有咳嗽、也沒有發燒。』她回答道。

她已經去看過了耳鼻喉科醫師，在藉助一個斜角鏡進行檢查後，他告訴她，她的左側聲帶麻痺了。她的醫師表示，原因可能是腫瘤結節。我請她到醫院來一趟；當天我得去擔任主考官的一場國家考試下午一點左右應該就會結束。她還告訴我，她打算次日與她的侄子一起前往開姆尼茲（Chemnitz），他們要在那裡與她高齡八十九歲的母親共度假期。

在我抵達辦公室時，她已經在那裡等候了。我壓了壓她的脖子，但卻感覺不到任何腫大與可疑的淋巴結。就連神經學方面的檢測，也都沒有發現任何異常。我讓她閉上眼睛觸摸自己的鼻子並走上幾步，精細的運動功能也都完全正常運行。

「這不足以撐到新年嗎？我應該服用皮質醇（cortisol）嗎？」史坦福勒教授問道。

負責聲帶的神經有時會在甲狀腺手術中因它們的解剖學位置而受到傷害，我曾在醫學課程中學到過這一點。可是，她並沒有接受什麼手術。於是我建議她，針對頸部和大腦做個核磁共振掃描。雖然當時已是星期五的下午，我還是請求同事進行檢查。他答應嘗試安排，並在幾分鐘後打電話回覆我。我的請求最終得到了正面的答覆，檢查將在兩小時內進行，我們對於這個迅速的預約時間感到高興。那位同事還告訴我，當天就能拿到檢查報告。接近下午六點時，她回來找我。醫師告訴她，她必須立即前來找我。我們暫時互換角色：我成了壞消息的接收者，她則成了壞消息的傳達者。

『情況似乎很糟。』這是我們再見面時的第一句話。

「怎麼樣，檢查結果不好嗎？」我問道。

『非常糟糕。』她回答道。

在她的大腦中已有腫瘤轉移，這就是原因所在。她很沮喪，我也是，我們已是多年老友。

『接下來該怎麼辦呢？』她問道。

我建議她住院，先用皮質醇進行治療，藉以降低腦部的腫瘤轉移所引起的腫脹。如此可以解除聲帶麻痺的症狀，即便只是暫時的。「真的很奇怪，」我心想。

「大多數有腦部腫瘤轉移的女性會因完全不同的不適症狀而在臨床上變得明顯。諸如頭痛、步態不穩、嘔吐、噁心，都是典型的不適症狀。」

「請妳留在這裡，」我告訴她。

「如果妳真的非去不可，妳還是可以去找妳的母親，但後果得自己負責。從現在起，妳隨時都有可能會癲癇發作；很抱歉，但我必須告訴妳這一點。下周一我會安排全腦的放射治療。情況確實很嚴重，史坦福勒教授。」

儘管如此，她看起來似乎還是頗為鎮定。

『但我希望，我不會很快就死去。』她看著我說。

「這點我無法向妳打包票，不過我想跟妳說實話：這有可能會是妳和妳的母親共度的最後一個聖誕節！」我回答道。

壞消息揭露後的第一個晚上過去。她還是睡得著，她的侄子來接她，他們很想直接驅車前往開姆尼茲，但最後她和她的侄子一起決定還是留在柏林。

『我並不害怕，身體方面我是感覺還好，』她表示。

我請求她住在醫院裡，但她想要住在家裡。

『我該注意些什麼？』她問我。

「盡量不要單獨一人。」我說。

『我哥哥早上會過來，我的女房東也知道這件事情了。孤獨與不確定性不會擊倒我。』她表示。

「妳的聲音有變好嗎？」最後我又問。

『還沒有耶！』她答道。

在過了診斷後的第二夜的早上，她寫了信給我。

『我過了一個更好的夜晚，聲音也有所好轉。祝周末愉快。──史坦福勒教授敬上。』

相關書摘 ▶《說壞消息的藝術》：大部分醫師不懂「暫停」，但有時沉默是最好的答案

書籍介紹

本文摘錄自《說壞消息的藝術：在醫療裡，找回彼此信賴的溝通方式》，時報出版
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作者：雅利德・席胡利（Prof. Dr. Jalid Sehouli）
譯者：王榮輝

「我們必須告訴你……」
「我想在今天下午和你討論檢查結果……」
「很抱歉，你沒有通過試用期……」
無論身處何種行業，說壞消息永遠是最艱困的一關
卻能成為真正開啟彼此信賴的契機

妥善地將壞消息傳達給他人是十分艱困的溝通藝術，得兼具同理心，帶有技巧與情感進行交談。德國名醫雅利德・席胡利醫師時常需要告知病患及家屬生死交關的消息，三十多年的職業生涯，使他深知許多醫療爭議皆來自失敗的對話技巧。本書即是他將多年執醫心得化為文字，傳授後輩與一般大眾，如何透過良好的溝通化解尷尬與忌諱，讓說壞消息的場合變得容易。

在本書裡，席胡利以美國癌症中心醫師華特・貝勒的「SPIKES」溝通法為主，輔以醫院現場與人生故事，告訴我們如何將說話的藝術運用於日常。其中有癌症患者就醫的故事、有兒子開心帶父母度假父親卻突然暴斃的故事、有年輕員警通知老父他的兒子車禍身亡的故事、有席胡利坦言自己面臨母親過世的故事、也有在火車上與刑警交換告知壞消息經驗的故事……

當他人經歷巨大的痛苦時，即便是些微的慰藉都能發揮巨大作用。適時地穿插好消息與壞消息、以同理心面對每一次對話，都能有效解除當事人的壓力。席胡利以自身經驗告訴我們，說壞消息並非帶來噩耗的艱鉅任務，而是重新開啟信任、帶來正向影響的契機。

Photo Credit: 時報出版

責任編輯：羅元祺
核稿編輯：翁世航