文：林煜軒（台大醫院精神醫學部主治醫師、吳宗台大醫學系助理教授）

藝人吳宗憲一句「憂鬱症都是憲對因為不知足」，喚起台灣社會對憂鬱症的憂鬱也百重新認識。

憂鬱症是症的專業曾走一種「不知足」這類「理智失常」（intellect disorder）的思想疾病？還是一種情緒的疾病？

對精神健康專業來說，這可能是錯誤不用一秒鐘就可以反射性回答的問題。但其實「憂鬱症是理解一種情緒障礙」，可是年前經歷了1、200年的人士多方深入探討，而在200年前的歧路18世紀末，精神科醫師與心理學家，吳宗都還認為憂鬱症是憲對一種「理智失常」的思想疾病。

直到西元1780－1880的憂鬱也百關鍵100年間，才逐漸地把「憂鬱症」是症的專業曾走一種「理智失常」（intellect disorder），轉而認識到憂鬱症是錯誤種「情緒障礙症」（mood disorder）。憂鬱症研究的理解權威肯尼斯．卡德勒（Kenneth S Kendler）教授，把「憂鬱症」概念形成在這100年間的古典文獻，分為三個重要的時期：

一、憂鬱症是種「理智失常」（1780－1830年）

當時的醫師普遍認為憂鬱症是一種「理智失常」的「半瘋狂」（partial insanity）狀態，而且把憂鬱症患者的想法當作是「憂鬱妄想」（depressive delusions）。用今天的話來說，憂鬱症患者整天悶悶不樂、不知足、想不開，是一種難以理解、接近瘋狂的想法；而這些憂鬱症患者，得了思想上「理智失常」的疾病。

我們可能會為這個年代醫學的不人性感到驚訝與不解，但如果稍微想到這個年代的重要歷史事件──1789年的法國大革命，我們就不難想像這段時期的社會背景：這是歐洲革命動盪的時代，也是基督新教興起、天主教舊勢力沒落的時期。天主教為了維護舊勢力，開啟了全歐洲血腥恐怖的獵女巫運動。當然，絕大多數的女巫，其實就是精神疾病的另一種樣貌。

精神疾病，包括憂鬱症，從古到今都遍佈在社會的每個角落，有男有女，有老有少。但這就和當時的社會大眾，認為被魔鬼撒旦誘惑的靈魂無所不在一樣。憂鬱症、瘋狂、精神疾病、女巫，即使對最專業的醫師，也可能是混為一談的。

二、從「理智失常」到「情緒障礙」（1850－1860年）

這短短的10年是憂鬱症從「理智失常」到「情緒障礙」過度重要階段，因為醫師們開始注意到「沒有『妄想』的憂鬱症」（melancholia without delusion）患者。

翻閱當時的醫學文獻，描述憂鬱症時大量用到「妄想」（delusion）這個形容嚴重精神疾病的詞彙。當代精神醫學對「妄想」已經有嚴格的操作型定義──是一種錯誤而且堅信不移的信念。經典具有妄想症狀的精神疾病「思覺失調症」，常有「被害妄想」、被控制妄想。而憂鬱症常見的妄想內容則是「虛無妄想」（delusions of nihilism）、「罪惡感妄想」（delusions of guilts），這和思覺失調症常見的被害、被控制妄想都有比較大的差異。

把憂鬱症從「理智失常」過度到「情緒障礙」的進步，是因為醫師們除了更仔細的症狀觀察，而且也更運用「同理心」對待精神疾病患者。

三、憂鬱症是種「原發性情緒障礙」（1860－1880年）

「原發性情緒障礙」（primary mood disorder）的意思是說「憂鬱症」的根源，就是一種「情緒障礙」的疾病。而之前對憂鬱症描述的「憂鬱的妄想」，其實是在極度憂鬱情緒之下，所產生可以被理解的認知想法。

憂鬱症患者確實會因為憂鬱的情緒，而產生扭曲的認知與想法；這些「認知症狀」也是現在精神科醫師判斷憂鬱症的重要診斷準則。近代認知心理學派大師貝克（Aaron Beck）對憂鬱症的認知症狀，詳細分析為憂鬱症患者對自己的「無價值感」、對環境的「無助感」以及對未來的「無望感」。

然而，區分「憂鬱的認知症狀」與「憂鬱妄想」不代表這些想法容易處理，例如想死的念頭與自殺想法，就是治療憂鬱症患者棘手的問題。

Photo Credit：林煜軒

此後至今的當代精神醫學，則以更多的大腦科學、影像學、神經生理學證實「憂鬱症」是一種「情緒障礙症」。

精神科醫師在評估憂鬱症患者時，幾乎都會評估兩項的核心的「情緒障礙」：「憂鬱」與「失去興趣」兩種情緒。「憂鬱情緒」是負面情緒增加；而「失去興趣」是正面情緒減少。負面情緒增加，或是正面情緒減少，是人人都會有的經驗。專業評估判斷的時候，會更仔細地詢問憂鬱情緒的程度到達「這兩個星期，幾乎每天從早到晚心情都很不好？」、「而且心情不好到跟原來的你不太一樣？」

Photo Credit：林煜軒

在診斷憂鬱症的時候，憂鬱與失去興趣的兩種「情緒症狀」，一定要符合其中的一項；這與當代醫學對憂鬱症概念形成的最後階段，認識到憂鬱症是種「原發性的情緒障礙」息息相關。現在的精神科醫師在每一次運用這個診斷的準則中，也深刻地牢記憂鬱症是「情緒障礙」，而不是「理智失常」的百年歷史思辯。

憂鬱症是個經過200年來嚴謹定義的「專有名詞」，而不只是一般社會大眾朗朗上口的「形容詞」。少數人對憂鬱症的誤解，其實也是百年前專業人士曾走過的錯誤道路。回顧百年精神醫學史，讓我們更同理憂鬱症的患者，也更同理那些對憂鬱症的誤解。

參考文獻：

1. 林煜軒、張立人《探索大腦的會談地圖：提升精神醫學核心能力》，合記出版，2018.01。ISBN：9789863682165。
2. 史考爾（Andrew Scull），梅苃芢譯《瘋癲文明史：從瘋人院到精神醫學，一部2000年人類精神生活全史》（Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity, from the Bible to Freud, from the Madhouse to Modern Medicine），貓頭鷹書房，2018.08，ISBN：9789862623572
3. Kendler KS. The Origin of Our Modern Concept of Depression－The History of Melancholia From 1780－1880: A Review. JAMA Psychiatry. 2020 Jan 29. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.4709. [Epub ahead of print]

本文經林煜軒授權刊登，原文刊載於此

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